فرم ثبت عارضه دارویی

نام و نام خانوادگی بیمار *

سن بیمار *

جنسیت *مردزن

بارداری *بلهخیر

شیردهی *بلهخیر

وزن بیمار *

شماره تماس جهت پیگیری عارضه دارو *

آدرس *

آدرس الکترونیکی *

اطلاعات دار(های) مشکوک به عارض دارویی

دارو *

قدرت دارو(مقدار ذکر شده روی بسته بندی) *

راه مصرف *خوارکیتزریقیپوستیغیره...

شماره سری ساخت

شروع مصرف دارو *

اطلاعات مربوط به عارضه و مشکل مشاهده شده

بیمار از چه عوارض دارویی یا مشکل رنج می برد؟

بیمار چه مدت است دچار عارضه دارویی یا مشکل شده است؟

اقدام درمانی چهت رفع عارضه انجام شده است؟بلهخیر

لطفا اقدام درمانی توضیح داده شود